Algemeen vragenformulier verzekeringen en slotverklaring. Slotvragen en aanvullende vragen aanvraagformulier verzekeringen Vul s/v/p. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in t.b.v. onze administratie. "*" geeft vereiste velden aan CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Invuldatum formulierVul hier de datum van vandaag in Dag Maand Jaar Wat is de gewenste ingangsdatum voor het verzekeringspakket?Vul hier de gewenste ingangsdatum in.DDDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MMMM123456789101112JJJJJJJJ20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Tot welke beroepsgroep behoor je?*Vul hier in tot welke beroepsgroep je hoort t.b.v. de juiste offerte.Politie (inclusief BOA's en gepensioneerden)Defensie (ex-) militairen, marechaussee, burgermedewerker of reservistBrandweer (inclusief vrijwillige brandweer)Zorgverlener (arts, (wijk-)verpleegkundige, ziekenverzorger, thuiszorgmedewerker, ambulancepersoneel etc.)Burger, niet behorende tot een speciale doelgroepNaam verzekeringnemer/aanvrager*Geef hier je voorletters, roepnaam en achternaam aan Dhr.Mw.MissMs.Dr.Prof.Rev. Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Gezinssamenstelling*Kies wat voor u van toepassing is (meerdere opties mogelijk) Alleenstaand zonder partnerGehuwdGeregistreerd partnerSamenwonendNaam echtgenoot/partner*Geef hier de voorletters, roepnaam, achternaam en geslacht van je partner aan Dhr.Mw.MissMs.Dr.Prof.Rev. Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Beroep partner*Vermeld hieronder beroep van je partner.Wel of geen inwonende kinderen* Geen inwonende kinderen Wel inwonende kinderen Uw woonadres c.q. het adres dat verzekerd moet worden* Straat + huisnummer Plaats Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZwedenZwitserland Land Koop- of huurwoning*Maak uw keuze.Koopwoning (eigen bewoning)Huurwoning (eigen bewoning)Thuiswonend bij oudersE-mailadres*Vermeld hier uw e-mailadres en ter controle nogmaals. E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Telefoon*Vermeld hier s.v.p. uw mobiele telefoonnummer IBAN bankrekeningnummer Vul hier uw IBAN bankrekening in. De incasso van het verzekeringspakket geschiedt altijd per maand vooruit via incassomachtiging. Indien u dit anders wenst, vermeldt het dan bij "toelichting of vragen"Gegevens oudste kind*Geef hier de voorletters, roepnaam en achternaam en geslacht van je oudste kind aan. Heb je meer kinderen, vermeld dan s.v.p. hierna ook de gegevens van die kinderen. Dhr.Mw.MissMs.Dr.Prof.Rev. Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Gegevens kind 2Geef hier voorletters, roepnaam achternaam, geboortedatum en geslacht aan Dhr.Mw.MissMs.Dr.Prof.Rev. Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Gegevens kind 3Geef hier voorletters, roepnaam achternaam, geboortedatum en geslacht aan Dhr.Mw.MissMs.Dr.Prof.Rev. Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Gegevens kind 4Geef hier de voorletters, roepnaam . achternaam, geboortedatum en geslacht aan. Heb je nog meer kinderen vermeld die gegevens dan s.v.p. bij "toelichting" Dhr.Mw.MissMs.Dr.Prof.Rev. Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Reeds lopende verzekeringen*Vermeld hier uw keuze indien één of meer verzekeringen nu nog elders lopen. Bij veel maatschappijen geldt een opzegtermijn van een maand. U kunt het beste de opzegmogelijkheid en de opzegging aangeven via uw extranet bij de betrokken maatschappij na inloggen bij "mijn........nl" Ik heb voor de aangevraagde verzekeringen niet elders een polis lopen Ik heb de lopende verzekeringen reeds opgezegd per de gewenste ingangsdatum van dit pakket Ik zal de elders lopende verzekeringen zelf opzeggen Ik verzoek Defensie-Politiepolis de elders lopende verzekeringen voor mij op te zeggen. Stuur mij een opzegkaart s.v.p. toe ter ondertekening. Anders Toelichting of vragenVermeld hier een toelichting, aanvulling of eventuele vragen.Slotverklaring*Klik de keuzes aan die voor jou van toepassing zijn. Ja, ik verklaar: De laatste 8 jaar niet in aanraking te zijn geweest met politie of justitie i.v.m. een strafbaar feit Ja, ik verklaar: Dat een verzekeraar niet ooit een door mij of de bestuurder aangevraagde verzekering heeft opgezegd of geweigerd of bijzondere voorwaarden heeft opgenomen of een hogere premie heeft gevraagd hierdoor. Dat ik of de bestuurder de afgelopen 5 jaar niet drie of meer schuldschades heeft geleden of veroorzaakt die onder de verzekering vallen die ik nu aanvraag. nee, ik verklaar niet alles in het gestelde in de slotverklaring en heb dat toegelicht hierboven bij "toelichting" Anders: Anders