Slotverklaring verzekeringen en aanvullende vragen verzekeringspakket

Slotvragen en aanvullende vragen verzekeringspakket

Vul s.v.p. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in t.b.v. onze administratie.

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Invuldatum formulier

Vul hier de datum van vandaag in

Wat is de gewenste ingangsdatum voor het verzekeringspakket?

Vul hier de gewenste ingangsdatum in.

Tot welke beroepsgroep behoor je?(Vereist)

Vul hier in tot welke beroepsgroep je hoort t.b.v. de juiste offerte.

Naam verzekeringnemer/aanvrager(Vereist)

Geef hier je voorletters, roepnaam en achternaam aan

Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum

Gezinssamenstelling(Vereist)

Kies wat voor u van toepassing is (meerdere opties mogelijk)

Naam echtgenoot/partner(Vereist)

Geef hier de voorletters, roepnaam, achternaam en geslacht van je partner aan

Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum

Beroep partner(Vereist)

Vermeld hieronder beroep van je partner.

Wel of geen inwonende kinderen(Vereist)

Geen inwonende kinderen

Wel inwonende kinderen

Uw woonadres c.q. het adres dat verzekerd moet worden(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode Land

Koop- of huurwoning(Vereist)

Maak uw keuze.

E-mailadres(Vereist)

Vermeld hier uw e-mailadres en ter controle nogmaals.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon(Vereist)

Vermeld hier s.v.p. uw mobiele telefoonnummer

IBAN bankrekeningnummer

Vul hier uw IBAN bankrekening in. De incasso van het verzekeringspakket geschiedt altijd per maand vooruit via incassomachtiging. Indien u dit anders wenst, vermeldt het dan bij "toelichting of vragen"

Gegevens oudste kind(Vereist)

Geef hier de voorletters, roepnaam en achternaam en geslacht van je oudste kind aan. Heb je meer kinderen, vermeld dan s.v.p. hierna ook de gegevens van die kinderen.

Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum

Gegevens kind 2

Geef hier voorletters, roepnaam achternaam, geboortedatum en geslacht aan

Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum

Gegevens kind 3

Geef hier voorletters, roepnaam achternaam, geboortedatum en geslacht aan

Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum

Gegevens kind 4

Geef hier de voorletters, roepnaam . achternaam, geboortedatum en geslacht aan. Heb je nog meer kinderen vermeld die gegevens dan s.v.p. bij "toelichting"

Geslacht Voorletters en roepnaam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum

Slotvragen(Vereist)

Kruis alle opties aan die voor jou van toepassing zijn en geen zo nodig bijzonderheden in het veld "toelichting".

Ik verklaar het aanvraagformulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld

Ik verklaar: De laatste 8 jaar niet in aanraking te zijn geweest met politie of justitie i.v.m. een strafbaar feit

Ja, ik verklaar: Dat een verzekeraar niet ooit een door mij of de bestuurder aangevraagde verzekering heeft opgezegd of geweigerd of bijzondere voorwaarden heeft opgenomen of een hogere premie heeft gevraagd hierdoor.

Ik verklaar: Dat ik of de bestuurder de afgelopen 5 jaar niet drie of meer schuldschades heeft geleden of veroorzaakt die onder de verzekering vallen die ik nu aanvraag.

Nee, ik verklaar niet alles in het gestelde in de slotverklaring en heb dat toegelicht hieronder bij "toelichting".

Anders, zie de toelichting

Toelichting

Desgewenst kun je hier bijzonderheden vermelden of een toelichting op de vragen of antwoorden geven.